安徽昊源化工集团有限公司“2022·5·11”较大中毒和窒息事故调查报告(央广网发 图片来源安徽省应急管理厅)

经调查认定,该起较大事故是一起生产安全责任事故。

安徽昊源化工集团有限公司是在原安徽阜阳化工总厂的基础上改制而成的综合性化工企业,法定代表人凡殿才;注册资本10634.77万人民币。2022年5月11日9时45分许,安徽昊源化工集团有限公司气化车间渣锁斗B检修作业中发生一起中毒和窒息事故,造成3人死亡,直接经济损失560.32万元。

经调查认定,事故的直接原因是:昊源化工相关作业人员未认真落实受限空间作业安全管理有关规定,在办理受限空间作业票证时,取样人员未按照有关要求取样,未能检测出渣锁斗底部二氧化碳气体浓度超标;渣锁斗内通风不彻底;作业人员进入渣锁斗进行作业前,安全措施确认人未对照安全措施进行逐一确认,有关人员进入渣锁斗作业未落实有关安全措施,造成人员窒息死亡。事故发生时,事故渣锁斗B内底部存在大量二氧化碳气体。

气化车间副主任(主持工作)田某飞,依据有关规定,已移交公安机关依法处理。气化车间专职安全员张某东,未按照相关要求进行气体取样操作,取样气体不具有代表性,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究刑事责任。

安徽昊源化工集团有限公司法定代表人凡殿才等六人被建议行政处罚。报告同时建议由阜阳市应急管理局对安徽昊源化工集团有限公司进行行政处罚。

对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪检监察机关,对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

本次事故暴露出企业未严格落实安全生产主体责任;阜阳市、颍东区及有关部门履行监管责任不力。昊源化工未严格落实安全生产主体责任,全员安全生产责任制缺乏针对性,安全责任未层层压实到车间、班组及一线作业人员。企业安全管理制度和操作规程执行不到位,进入受限空间作业票层层审批把关不严,风险辨识管控缺失,安全措施不落实。一线作业人员安全风险意识薄弱,安全教育培训流于形式。应急预案和应急演练针对性不强,紧急情况下施救人员因盲目施救造成事故后果扩大。

颍东区应急管理局未依法认真履行危险化学品安全生产监管职责,履行属地安全监管职责不力,危险化学品企业安全监管人员配备不符合国家有关规定;2021年未将事故单位列入执法计划;汲取阜阳欣奕华材料科技有限公司“2019·3·15”氮气窒息事故等类似事故教训不深刻,开展特殊作业等安全专项整治行动不到位,对事故单位特殊作业安全管理混乱等问题失察。

颍东区经济和信息化局未按照“管行业必须管安全”要求认真履行行业主管部门安全监管职责,未有效督促指导事故企业加强安全生产工作。

颍东区人民政府督促、指导应急、经信部门履行安全监管职责不力。

阜阳市应急管理局未认真履行危险化学品企业安全监管职责,监管执法存在“宽松软”,近三年对事故企业开展多次执法检查,均未对企业违法行为进行依法查处;对颍东区应急管理局危险化学品安全监管工作督促指导不到位。